한국독서치료상담학회 독서심리상담전문가

자격시험 및 자격취득 응시원서

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☞ 해당란에 ○표를 하시오.

응시등급	수련감독급 / 1급 / 2급

◆ 인적사항 및 연락처

성명	한글 :			영문 :			성별
	한자 :			주민등록번호
자택주소	(우편번호 : - )
소속기관명			소속부서			직위
연락처	휴대전화				e-mail

◆ 학력

학위	대학	학과	전공	졸업․재학 년월

◆ 주요경력

기간	직위 및 활동내용

◆ 상담관련 소지자격증 ☞ 해당자만 기록하시오.

취득연월일	자격증 종류	자격증 번호	취득연월일	자격증 종류	자격증 번호

◆ 자격교육 / 집단독서치료/ 개인 및 집단 수퍼비전 /사례발표/ 세미나 참석

이수 연월일	이수 내용	이수 시간	이수 연월일	이수 내용	이수 시간

◆ 회원 가입비 및 자격 발급비 입금 내역

입금 연월일	입급 내용	입금액	입금 연월일	입금 내용	입금액

☞ 해당되는 내용을 확인할 수 있는 증명서를 첨부하시오.

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